根治性前列腺切除术 6.2.2.1 简介 根治性前列腺切除术（RP）的目标是通过任何方法消除癌症，同时尽可能保留盆腔器官的功能。该手术包括完整地切除前列腺及其包膜和精囊（SV），然后进行膀胱-尿道吻合术。手术方法已从经会阴和耻骨后开放手术扩展到腹腔镜和机器人辅助技术；吻合术也从最初的Vest缝合方法发展为在直视下进行的连续缝合防漏吻合术，并且通过对背静脉复合体（DVC）和海绵体神经的解剖定位，极大地改善了术中视野效果和保留勃起功能的潜力。涉及RP的多中心随机对照试验（RCT）的主要结果总结见表6.2.3。 6.2.2.2 术前准备 6.2.2.2.1 术前患者教育 与所有手术一样，在进行根治性前列腺切除术（RP）之前，适当的教育和患者知情同意是必不可少的。围手术期教育已被证明可以提高RP术后患者的长期满意度。标准口头和书面教育材料的增强，如使用互动多媒体工具和术前患者特定的前列腺3D打印模型，已被证明可以提高患者的理解和满意度，应考虑采用这些方法以优化以患者为中心的护理。 6.2.2.3 手术技术 6.2.2.3.1 盆腔淋巴结清扫术 系统评价（SR）显示，在RP期间进行盆腔淋巴结清扫术（PLND）未能改善肿瘤学结果，包括生存率。此外，两项随机对照试验（RCTs）未能显示扩大PLND（ePLND）与有限PLND在早期肿瘤学结果上的优势。ePLND包括切除覆盖在髂外动脉和静脉上的淋巴结，闭孔窝内位于闭孔神经头侧和尾侧的淋巴结，以及髂内动脉内侧和外侧的淋巴结。通过这种模板，大多数患者可以得到正确分期，因此，ePLND提供了准确的分期和预后信息。 6.2.2.3.2 根治性前列腺切除术中的淋巴结阳性患者 尽管没有可用的RCT数据，但来自前瞻性队列研究的数据比较了pN+患者（RP后病理检查定义的淋巴结阳性患者）的生存情况，支持RP可能在淋巴结阳性病例中比不进行RP具有生存优势。因此，没有必要对可疑的淋巴结进行冰冻切片检查。 6.2.2.3.3 前哨淋巴结活检分析 前哨淋巴结活检（SNB）的原理基于这样一个概念，即前哨淋巴结是迁移的肿瘤细胞最先到达的淋巴结。因此，当该淋巴结为阴性时，可以避免进行扩大的盆腔淋巴结清扫术（ePLND）。通过前列腺内注射吲哚菁绿（ICG）来可视化与前列腺相关的淋巴结，以便进行SNB。Harke等人在一项随机对照研究中发现，通过ICG引导的盆腔淋巴结清扫术发现了更多含有癌细胞的淋巴结，但在22.9个月的随访中，生化复发率（BCR）无差异。对21项研究的系统评价（SR）显示，SNB在检测ePLND中的转移方面，敏感性为95.2%，阴性预测值（NPV）为98.0%。然而，这项综述受到定义和SNB执行方法广泛异质性的限制。这促使专家共识的提出，以指导进一步的研究。 前瞻性SENTINELLE研究调查了SNB引导的淋巴结清扫术与ePLND在中高危前列腺癌患者中的诊断准确性。SNB方法在检测至少有一个淋巴结转移方面，敏感性为95.4%（95%置信区间，75.1-99.7），特异性为100%（95%置信区间，96.6-100），阴性预测值为99.2%（95%置信区间，95.5-99.9），阳性预测值为100%（95%置信区间，80.7-100）。 6.2.2.3.4 前列腺前脂垫的切除与组织学分析 多项多中心和大型单中心研究表明，在盆内筋膜前的脂垫（即前列腺前脂垫，PAFP）中存在淋巴组织。这种淋巴组织在5.5%至10.6%的病例中存在，在中高危患者中最多有1.3%含有转移性的前列腺癌（PCa）。当PAFP为阳性时，它往往是唯一的淋巴结转移部位。因此，PAFP是一种罕见但公认的肿瘤传播途径。在进行根治性前列腺切除术（RP）时，PAFP总是被切除以暴露盆内筋膜，并应像所有其他切除的组织一样送去进行病理组织学分析。 6.2.2.3.5 背静脉复合体（DVC）的处理 自从Walsh和Donker在20世纪80年代描述了解剖学上的开放式根治性前列腺切除术（RP）以来，提出了各种控制背静脉复合体（DVC）出血的方法，以优化术野。在开放手术中，研究发现，在切断前结扎DVC可以显著减少失血量和输血率。然而，由于DVC靠近前列腺尖端和尿道括约肌纤维，人们对结扎DVC对尖部切缘阳性率和控尿恢复的影响表示担忧。在机器人辅助腹腔镜技术中，由于气腹压力增加，一项研究发现，无论是否在术前结扎DVC，失血量并无显著差异。另一项研究发现，结扎DVC的平均失血量显著减少（184ml vs. 176ml，p = 0.033），但是否具有临床显著性尚存争议，尖部切缘阳性率没有差异，但未进行术前DVC结扎组在术后五个月内恢复完全控尿的比例较高（61% vs. 40%，p < 0.01）。 DVC的结扎可以使用标准缝线或血管吻合器完成。一项研究发现，使用血管吻合器时失血量显著减少（494ml vs. 288ml），并且尖部切缘状态得到改善（13% vs. 2%）。 鉴于结果相对较小的差异，是否在切断前进行结扎以及使用缝线还是血管吻合器，取决于外科医生对技术的熟悉程度和可用设备的情况。 6.2.2.3 手术技术（接上篇） 6.2.2.3.6 保留神经的手术 在前列腺切除术中，保留盆腔神经丛的副交感神经分支与神经血管束（NVB）可以保留勃起功能。手术中可以选择筋膜外、筋膜间和筋膜内的解剖平面，贴近前列腺并双侧进行NVB保留的手术与较好的早期功能结果相关。此外，还有多种不同的技术，如前部松解后的逆行方法（对比顺行方法），以及无热处理和无牵引处理神经束的方法。保留神经（NS）的手术可以使用夹子或低双极能量进行，二者没有明显的功能结果优劣。2021年一项对高危患者的大型回顾性研究发现，NS并不影响生化复发（BCR）、转移风险或死亡风险。值得注意的是，临床和病理分期T3和ISUP分级5对这些肿瘤学结果没有影响。然而，作为一项回顾性研究，它存在选择偏倚，即具有不利特征的患者更可能接受非保留神经的手术。 2021年一项对19项研究的系统评价（SR）分析了用于选择NS的参数，发现单独的临床和影像因素对预测包膜外侵犯（EPE）以及NS的准确性较差。然而，结合多参数MRI（mpMRI）的预测模型表现更好。与所有预测模型一样，问题在于如何设定临界点。2022年一项对18项对比研究（无RCT）的SR显示，保留神经与非保留神经的RP相比，侧边特异性切缘阳性的相对风险为1.5，但这些研究均未包括高危前列腺癌患者。研究未发现NS对BCR有影响。然而，随访时间较短，研究主要针对低危患者，并且存在选择偏倚。对于高危前列腺癌患者，如果疾病可在查体时触及或MRI显示存在EPE，应避免单侧NS。确实，2019年一项SR显示，MRI在35%的病例中影响了是否进行NS的决策，而对手术切缘率没有负面影响（见第5.3.2节）。 虽然年龄和术前勃起功能可能仍然是术后勃起功能的最重要预测因素，但NS也与改善控尿结果相关，因此对勃起功能较差的男性仍然有益。这种与控尿功能的关联可能主要是由于NS手术中的解剖技术，而不是NVB本身的保留。 总的来讲，数据质量不足以支持强烈推荐保留神经或者非保留神经的手术方式，但术前应考虑单侧特异性包膜外侵犯（EPE）的风险因素，如前列腺特异性抗原（PSA）、PSA密度、临床分期、ISUP分级分组和PIRADS评分，以及MRI上EPE还有肿瘤和包膜的接触长度。 6.2.2.3.7 精囊的切除 具有侵袭性的前列腺癌（PCa）可能会直接扩散至精囊（SVs）。为了达到肿瘤学上的彻底切除，传统上会将精囊与前列腺标本一起完整地切除。然而，在某些患者中，精囊的尖端部分可能难以解剖分离。此外，海绵体神经穿过精囊尖端，因此不加选择地解剖精囊尖端可能会导致勃起功能障碍（ED）。然而，一项随机对照试验（RCT）比较了保留神经的根治性前列腺切除术（RP）在有无保留精囊方法下的结果，发现两者在切缘状态、PSA复发率、控尿功能或勃起功能结果方面没有差异。尽管完全切除精囊应为默认选择，但在精囊受累风险较低的情况下，可以考虑保留精囊尖端。 6.2.2.3.8 膀胱-尿道吻合术的技术 在切除前列腺后，需将膀胱颈与尿道膜部进行吻合。目标是创建一个精确对齐、严密不漏、无张力且无狭窄的吻合口，以保持内在括约肌机制的完整性。根据直接或间接方法、缝合线类型（如带刺与非带刺/单丝）和缝合技术的不同（如连续缝合与间断缝合、单针与双针连续缝合），描述了几种方法。直接膀胱-尿道吻合术通过使用6针环周间断缝合，将膀胱颈与尿道黏膜进行端对端吻合，已成为开放式根治性前列腺切除术（RP）的标准重建方法。 腹腔镜和机器人辅助技术的发展促进了新缝合技术的引入。一项系统评价和荟萃分析比较了在机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RALP）期间使用单向带刺缝合线与常规非带刺缝合线进行膀胱-尿道吻合术的效果。该综述包括3项随机对照试验（RCTs），结果表明，单向带刺缝合线技术显著减少了吻合时间、手术时间和后部重建时间，但在术后漏液率、导管留置时间和控尿率方面没有差异。然而，由于数据质量相对较低，无法得出明确结论。 关于缝合技术，一项系统评价和荟萃分析比较了RP期间连续缝合与间断缝合的膀胱-尿道吻合术。该研究仅包括一项有60名患者的RCT。尽管综述发现，在导管留置时间、吻合时间和外渗率方面，连续缝合略优于间断缝合，但整体证据质量较低，无法提供明确的建议。一项RCT比较了在腹腔镜RP中使用单一可吸收线连续缝合与双针单结连续缝合（即Van Velthoven技术）的效果。研究发现，单一连续缝合线技术的吻合时间略有减少，但吻合漏液、狭窄和控尿率相似。 总体来说，尽管存在多种进行膀胱-尿道吻合术的方法和技术，但由于缺乏高确定性证据，无法提供明确的建议。在实际操作中，应根据外科医生的经验和个人偏好选择合适的方法。 6.2.2.3.9 膀胱颈的处理 膀胱颈黏膜外翻 一些外科医生在进行开放性根治性前列腺切除术（RP）时，会将膀胱颈黏膜外翻作为一个单独的步骤，其目的是确保黏膜对黏膜的膀胱-尿道吻合，从而避免吻合口狭窄。通过外翻的膀胱黏膜覆盖膀胱肌层，将膀胱和尿道黏膜连接在一起，但这一步骤可能会延缓肌层的愈合。另一种方法是包括膀胱黏膜的全层缝合。一项对211名患者进行的非随机研究显示，有无膀胱颈黏膜外翻的患者在吻合口狭窄率方面没有显著差异。RP中吻合口狭窄的最强预测因素是仍在吸烟，而在开放性RP中，吻合口狭窄的发生率比机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RARP）高出2.2倍。 膀胱颈保留 虽然大部分尿控功能由尿道膜部的外括约肌维持（见下文），但膀胱颈的内括约肌也起到一定作用。因此，提出保留膀胱颈以改善RP后的尿控功能恢复。一项评估12个月和4年尿控恢复的RCT显示，无论是短期还是长期，保留膀胱颈均改善了客观和主观的尿控功能，且对肿瘤学结果没有不利影响。这些发现得到了一项系统评价的确认。然而，对于位于前列腺底部的癌症，仍然存在切缘状态的担忧。一项系统评价针对部位特异性的切缘状态发现，保留膀胱颈的平均底部特异性阳性切缘率为4.9%，而不保留的仅为1.9%。该研究结论尚不明确，但在已知前列腺底部有显著癌症时，考虑保留膀胱颈时应谨慎。当肿瘤远离前列腺底部时，应常规进行膀胱颈保留。然而，在存在大的中叶或既往经尿道前列腺切除术（TURP）的情况下，不能进行膀胱颈保留。 6.2.2.3.10 尿道长度保留 尿道膜部位于前列腺尖部的远端，并主要负责尿控功能，同时由周围的盆底支持结构提供支持。它由围绕内层平滑肌的外层横纹肌组成。术前MRI显示，尿道膜部长度差异很大。系统评价和荟萃分析发现，术前MRI上显示的多的每一毫米的尿道膜部长度都可改善RP后早期尿控恢复。术前MRI测量的较长的尿道膜部长度是RP后一个月内恢复尿控的独立预后因素，并在十二个月时仍然具有预后意义。因此，RP中尽可能保留尿道长度可能最大化早期恢复尿控的机会。术前MRI测量尿道长度也可能有助于为患者提供术后早期尿控恢复可能性的咨询。 6.2.2.3.11 导尿管移除前的膀胱造影 在移除导尿管前，可以使用膀胱造影检查吻合口是否存在显著的漏尿。如果发现漏尿，可以延后拔除尿管，以便使吻合口进一步愈合。然而，小规模的比较研究表明，术后8-10天移除导尿管前进行膀胱造影以评估吻合口漏液并非标准操作。如果使用膀胱造影，有下尿路症状（LUTS）、大前列腺、既往TURP或膀胱颈重建的患者可能受益，因为这些因素与吻合口漏有关。经直肠对比增强超声是一种替代方法。 6.2.2.3.12 尿管 在根治性前列腺切除术（RP）过程中，常规放置尿管，以便在膀胱-尿道吻合术愈合期间让膀胱休息和引流尿液。相比于传统的1周左右的尿管留置时间，一些中心在术后2-3天早期移除尿管，通常是在进行彻底吻合和后重建后，或根据术中吻合质量选择患者进行。研究发现，这并不会导致更高的并发症发生率。尽管短期尿管留置与更有利的短期功能结果相关，但在长期功能上没有差异。一项随机对照试验（RCT）表明，在拔除尿管前是否预防性使用环丙沙星对尿路感染（UTI）率没有影响，表明在拔管时不应使用抗生素。 作为经尿道导尿管的替代方案，有人建议在RP过程中插入耻骨上造瘘管。某些报告指出，这样做在术后卫生和疼痛方面的困扰较少，但其他研究未发现任何差异。在长期功能结果上也没有影响。 6.2.2.3.13 盆腔引流的使用 传统上，在RP中使用盆腔引流管以引流可能从膀胱-尿道吻合口漏出的尿液、血液或在进行盆腔淋巴结清扫术（PLND）时的淋巴液。在机器人辅助腹腔镜手术中进行了两项随机对照试验（RCTs）。术中吻合口漏水测试显示尿漏的患者被排除在外。这两项试验均显示在不使用引流管时并发症率没有劣势。当术中发现吻合口是严密无漏时，不放置盆腔引流管是合理的。关于PLND中盆腔引流管的使用，目前没有明确的指导依据。 根治性前列腺切除术 6.2.2.4 根治性前列腺切除术的急性和慢性并发症（接上篇） 术后尿失禁和勃起功能障碍（ED）是前列腺癌（PCa）手术后的常见问题。一个关键考虑因素是使用新技术（如机器人辅助腹腔镜前列腺切除术，RALP）是否能减少这些问题。系统评价记录了RALP后的并发症率，并可以与同时期的根治性耻骨后前列腺切除术（RRP）报告进行比较。一项在14个中心进行的前瞻性非随机对照研究比较了使用RALP或RRP进行RP的患者，结果显示在术后12个月，RALP组21.3%的患者存在尿失禁，RRP组则为20.2%（调整后OR：1.08，95%CI：0.87-1.34）。勃起功能障碍在RALP组为70.4%，在RRP组为74.7%（调整后OR：0.81，95%CI：0.66-0.98）。 一项系统评价和荟萃分析研究了RP后计划外就诊和再入院的情况，分析了60项研究，涉及超过40万名患者，时间跨度为20年（截至2020年）。结果显示，术后30天急诊就诊率为12%，再入院率为4%。 一项RCT比较了RALP和RRP的结果，评估了326名患者在术后12周的结果和术后2年的功能结果。术后6周和12周，RRP与RALP的尿控功能评分没有显著差异（74-50 vs. 71-10, p = 0.09; 83-80 vs. 82-50, p = 0.48），性功能评分结果也相似（30-70 vs. 32-70, p = 0.45; 35-00 vs. 38-90, p = 0.18）。RRP组有14例（9%）患者发生术后并发症，而RALP组为6例（4%）。RRP和RALP的术中和围手术期并发症列于表6.2.4中。表6.1.5列出了Clavien-Dindo手术并发症定义。关于早期使用磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂进行阴茎康复仍存在争议，尚无明确建议。 在根治性前列腺切除术（RP）后，保持尿道外括约肌的完整性对术后控尿至关重要。然而，重建周围支撑结构对恢复控尿功能的影响尚不明确。尽管已经进行了一些小规模的随机对照试验（RCTs），但由于对尿失禁定义和手术方法（如开放手术与机器人辅助手术以及腹膜内与腹膜外手术）的不同，分析结果难以整合。此外，前悬吊或重建和后重建的技术也各不相同。例如，前悬吊术既可以直接固定到耻骨骨膜上，也可以固定在已经结扎的背静脉复合体（DVC）和耻骨前列腺韧带（PPL）的组合上。后重建可以选择将横纹括约肌连接到Denonvilliers筋膜（位于膀胱的后面），或者直接连接到膀胱的后壁。 两项评估机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RALRP）中后重建的试验未发现对控尿功能的显著改善。另一项使用膀胱后壁进行重建的试验仅显示较早恢复到每天使用1片尿垫状态（中位数：18天 vs. 30天，p= 0.024）。在同时进行前后重建的情况下，其中前重建是将PPL缝合到膀胱颈前部，另一项RCT发现与标准吻合术（无重建）相比没有改善。 纳入前悬吊术的四项RCT也显示出相互矛盾的结果。单纯通过耻骨骨膜进行的前悬吊术，在腹膜外RALRP中未显示出优势。然而，当与RRP中的后重建结合时，一项RCT显示在一个月（7.1% vs.26.5%，p = 0.047）和三个月（15.4% vs.45.2%，p = 0.016）的控尿恢复显著改善，但在六个月（57.9% vs.65.4%，p = 0.609）时没有差异。另一项使用膀胱尿道支撑高级重建（ARVUS）技术并严格定义控尿（“无尿垫使用”）的前后重建RCT显示，与标准的Rocco后重建相比，2周（43.8% vs.11.8%）、4周（62.5% vs.14.7%）、8周（68.8% vs.20.6%）、六个月（75% vs.44.1%）和十二个月（86.7% vs.61.3%）的控尿显著改善。在RRP中，结合DVC和PPL的前悬吊术（无后重建）在一个月（20% vs.53%，p = 0.029）、三个月（47% vs.73%，p = 0.034）和六个月（83% vs.100%，p = 0.02）的控尿上显示出改善，但在十二个月（97% vs.100%，p = 0.313）时没有差异。综合来看，这些结果表明重建可能会更早恢复控尿功能，但在长期上没有差异。 由于关于RP后前后重建对控尿恢复影响的证据存在矛盾，因此无法提出明确建议。然而，没有研究显示重建会增加不良的肿瘤学结果或并发症。 关于欧洲泌尿外科学会（EAU）指南对RP后深静脉血栓预防的建议，请参见《血栓预防指南》第3.1.6节。然而，这些建议应根据各国的推荐进行调整（如果有的话）。 扩大的盆腔淋巴结清扫术（ePLND）增加了前列腺癌治疗的并发症发生率。ePLND与有限PLND的总体并发症发生率分别为19.8%和8.2%，其中淋巴囊肿（10.3% vs.4.6%）是最常见的不良事件（AE）。其他作者报告的并发症发生率较低。Briganti等人的研究也显示，与有限PLND相比，ePLND后的并发症更多。约20%的男性在ePLND后会出现某种并发症，血栓栓塞事件的发生率虽然不到1%，但与PLND相关的深静脉血栓和肺栓塞的相对风险分别为7.8和6.3。 
6.2.2
6.2.2.4.1 前后重建对控尿功能的影响
6.2.2.4.2 深静脉血栓预防
6.2.2.4.3 扩大盆腔淋巴结清扫术的并发症
